Não Cobertura de Cirurgia de Urgência Durante Carência

A relação jurídica estabelecida entre o o contratante do plano de saúde e a operadora do plano de saúde está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), tendo em vista que o contratante do plano de saúde é destinatária final do serviço prestado pela Ré no mercado de consumo (artigos 2º e 3º do CDC).

Com efeito, o negócio em análise deve ser interpretado à luz dos princípios/regras da lei consumerista, em especial a vulnerabilidade do consumidor, a boa-fé objetiva, a informação precisa e adequada (dever de transparência do fornecedor) e a vedação à onerosidade excessiva (equilíbrio contratual).

O Código de Defesa do Consumidor estabelece ainda, regras que norteiam as relações de consumo e preveem que tal procedimento viola o direito do consumidor.

O artigo 51, incisos IV, VI, XV, in verbis, expressa o seguinte:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

[...]

VI - estabeleçam inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor;

[...]

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

[...]

Normalmente, a recusa da operadora do plano de saúde é alicerçada no que expressa a cláusula V do dos contratos de adesão das operadoras de saúde, a qual assim reza:

“CLÁUSULA V – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

5.1 – Da CARÊNCIA. “

Mas tal conduta não tem abrigo legal.

Primeiramente devemos só pesar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema, sendo que o mesmo se encontra no setor de observação do Hospital , sendo que informaram que o mesmo necessitaria de internação e cirurgia de urgência, porém com a negativa do plano, informaram que dariam alta para tratamento domiciliar, mesmo ciente de que o quadro se agravaria.

É consabido, outrossim, que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal.

Por apropriado, destacamos que o contrato em liça resta albergado pela interpretação do Código de Defesa do Consumidor:

STJ, Súmula nº 469 –.Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-a bordado, que:

“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008).” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 6ª Ed. São Paulo: RT, 2011, pp. 1028-1029).

A exclusão imposta pelo contrato deve, assim, ser avaliada com ressalvas, observando-se de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado não podem ameaçar o objeto da avença. Confira-se, para tanto, a previsão contida no artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(... )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

(... )

· 1º – Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(... )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Sobressai-se da norma acima mencionada que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

Nesse contexto professa Rizzato Nunes que:

“Dessa maneira percebe-se que a cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento. “ (NUNES, Luiz Antônio Rizzato. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 6ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2011, p. 671)

O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, por conseguinte, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Assim, impõe a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias como aquela que aqui se vê onde o exame de ressonância magnética mostra-se necessário ao usuário do plano de saúde.

Não bastasse isso, os planos de saúde devem atender a todas as necessidades de saúde dos beneficiários, salvo as exclusões expressamente permitidas por lei, como as do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o que não ocorre com a ao Autor.

O entendimento jurisprudencial solidificado é uníssono em acomodar-se à pretensão ora trazida pela Autora, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE – Recusa à cobertura de despesas referentes à internação e cirurgia no período de carência – Situação de emergência atestada em prontuário médico – Hipótese de carência de 24 horas já ultrapassada - Arts. 12 e 35-C da Lei nº. 9656/98 – Limitação indevida – Abusividade reconhecida pela jurisprudência – Súmula 302 do STJ - Recusa injusta que ensejou período de espera em situação ainda delicada de saúde do autor, com risco eminente de piora de sua condição – Recurso desprovido. (TJSP - Acórdão Apelação 1050451-16.2017.8.26.0002, Relator(a): Des. Rui Cascaldi, data de julgamento: 27/06/2018, data de publicação: 27/06/2018, 1ª Câmara de Direito Privado)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação

hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de

saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas

quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a

razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de

saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a

que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação

a título de dano moral, por agravar a situação de aflição

psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ - Acórdão Agint no Aresp 1326316 / Df, Relator(a): Min. Nancy Andrighi, data de julgamento: 22/10/2018, data de publicação: 25/10/2018, 3ª Turma)

“PROVA Cerceamento de defesa Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. indenização por danos morais ? Recusa de internação durante período de carência Alegação de que se tratava de emergência Circunstância que precisa ser provada Julgamento antecipado incabível Decisão anulada Recurso provido, com determinação. (TJ-SP - APL: 9191414562008826 SP 9191414-56.2008.8.26.0000, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 13/12/2011, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/12/2011)”

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.378.226 - RJ (2018/0262982-2) RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO AGRAVANTE : BRUNA CRISTINA COELHO MELO REPR. POR : EDUARDO MELO MEDEIROS ADVOGADO : ARTUR MEIRELES BERNARDES - RJ112656 AGRAVADO : UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADOS : GERT EGON DANNEMANN E OUTRO (S) - RJ012379 PETER DIRK SIEMSEN - RJ007873 THAIS FONTES DA COSTA - RJ189383 CARLA BENDIA CRAVO - RJ126087 CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO BRUNA CRISTINA COELHO MELO (BRUNA) ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais contra UNIMED NACIONAL (UNIMED), alegando que o plano de saúde teria recusado indevidamente a sua internação de emergência devido a um quadro de aborto retido. O Juízo de piso julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência, além de condenar a UNIMED na obrigação de pagar a quantia de R$ 8.000,00 a título de indenização por dano moral (e-STJ, fls. 77/81). Inconformada, UNIMED interpôs recurso de apelação, parcialmente provido pelo Tribunal de origem, nos termos do acórdão assim ementado: Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, com pedido de tutela antecipada. Negativa da ré ao pedido de internação da autora, sob alegação de carência contratual. Sentença que julga procedente o pedido autoral, para tornar definitivos os efeitos produzidos pela decisão de tutela antecipada, para declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência, além de condenar a ré na obrigação de pagar a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de Indenização por dano moral. Inconformismo da ré que argui inicialmente ilegitimidade passiva. No mérito requer, em seu apelo, a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados pela autora ou, subsidiariamente, a redução do dano moral. Ilegitimidade que se afasta. Solidariedade da empresa apelante. Comprovado o caráter emergencial da internação da autora. Paciente com quadro de aborto, necessitando de internação hospitalar para realização de curetagetn urgente. Cláusula contratual que impõe carência para internação, embora válida, deve ser mitigada em casos de emergência. Exegese do art. 12, Inciso V, alínea c e do art. 35-C, Inciso I, ambos da Lei 9.656/98. Falha na prestação de serviços pela ré. Danos morais, contudo, não configurados, na hipótese dos presentes autos. A divergência entre as partes quanto ao alcance da cobertura médico-hospitalar ofertada decorre de interpretação do alcance de cláusula contratual, de normas legais e regulamentares, o que afasta a configuração de dano moral. Sucumbência recíproca. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (e-STJ, fls. 151/152) Os embargos de declaração opostos por BRUNA foram rejeitados (e-STJ, fls. 171/177). Irresignada, BRUNA interpôs recurso especial, com base no art. 105, III, a, da CF, sustentando, em síntese, violação dos arts. 6º, 14 e 47 do CDC e 927, 932 e 944 do CC porque faria jus à indenização por danos morais (e-STJ, fls. 179/183). Não houve contrarrazões (e-STJ, fl. 188). O apelo nobre não foi admitido porque as razões recursais demandam o inevitável revolvimento das provas dos autos, atraindo a aplicação da Súmula nº 7 do STJ (e-STJ, fls. 190/192). Após, BRUNA interpôs agravo em recurso especial, sustentando o afastamento do mencionado óbice (e-STJ, fls. 204/208). Não houve contraminuta (e-STJ, fl. 213). É o relatório. DECIDO. De plano, vale pontuar que, embora o presente agravo tenha sido interposto sob a égide do NCPC, o recurso especial ora em análise foi interposto na vigência do CPC/73, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 2 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Da indenização por danos morais BRUNA insurgiu-se contra o acórdão recorrido, que reformou a sentença para excluir a condenação da UNIMED ao pagamento de indenização por danos morais. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. No que concerne à caracterização de danos morais, a jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Sem embargo, havendo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual ou dos deveres anexos decorrentes da boa-fé, não pode ser reputada ilegítima, injusta ou violadora de direitos imateriais, a recusa da operadora no fornecimento da cobertura. Nesse sentido, confiram-se os precedentes: RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado. (AgRg no REsp 1.569.212/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, DJe 22/8/2017) CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. DOENÇA. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVERES ANEXOS OU LATERAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O propósito recursal é determinar se a negativa da seguradora ou operadora de plano de saúde em custear tratamento de doença coberta pelo contrato tem, por si só, a aptidão de causar dano moral ao consumidor segurado. 2. Embora o mero inadimplemento, geralmente, não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o abalo aos direitos da personalidade advindos da recusa indevida e ilegal de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a já existente situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 3. A recusa indevida e abusiva de cobertura médica essencial à cura de enfermidade coberta por plano de saúde contratado caracteriza o dano moral, pois há frustração da justa e legítima expectativa do consumidor de obter o tratamento correto à doença que o acomete. 4. Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 5. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. 6. In casu, o tratamento para a doença (neoplasia) por meio de radioterapia teria sido previsto no contrato, e a negativa de cobertura teria sido justificada pelo fato de o método específico de tratamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado. (REsp 1.651.289/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 5/5/2017) No caso dos autos, o Tribunal de origem fez constar que o contrato de plano de saúde previa a exigência de carência para cobertura da internação hospitalar, ex vi: Daí, forçoso concluir que, mesmo havendo cláusula no contrato de adesão que preveja carência para cobertura da internação hospitalar, não pode à autora ser negada a oportunidade de ter sua saúde restabelecida ou até mesmo de continuar a viver, sob pena de afronta ao direito à vida, bem maior tutelado pelo indivíduo, e garantido pela Constituição da Republica Federativa do Brasil. (e-STJ, fl. 161) Desta feita, ainda que tal cláusula tenha sido acertadamente declarada abusiva, dela emerge a dúvida razoável na interpretação do contrato, a excluir a caracterização de dano moral. Sendo assim, ante os elementos fáticos de convicção fornecidos pelo acórdão vergastado, ressai de rigor manter o aresto neste ponto. Nestas condições, com fundamento no art. 932, III, do NCPC, CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao Recurso Especial. Por fim, advirta-se que eventual recurso interposto contra este julgado estará sujeito às normas do NCPC, inclusive no que tange ao cabimento de multa (arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º). Publique-se. Intime-se. Brasília (DF), 07 de novembro de 2018. MINISTRO MOURA RIBEIRO Relator (STJ - AREsp: 1378226 RJ 2018/0262982-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 13/11/2018).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO URGENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - PERÍODO DE CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO". 

Tendo em vista a urgência em realização de cirurgia, desde que devidamente apontado no relatório emitido por médico portador do CRM, afasta a carência do plano e as provas que o contratante do plano de saúde obtiver, e não tendo provas de que se trata de fato de doença preexistente, tem a operadora do plano de saúde obrigação de custear o procedimento. 

- Os transtornos narrados, oriundos da negativa em autorizar a realização do procedimento prescrito à autora, são suficientes a ensejar dano moral indenizável, por si só. (TJMG - Acórdão Apelação Cível 1.0000.18.019812-9/001, Relator(a): Des. Marco Aurelio Ferenzini, data de julgamento: 24/05/2018, data de publicação: 25/05/2018, 14ª Câmara Cível).

Portanto, possuindo relatório médico e ante a negativa de cirurgia urgente e até mesmo cirurgia onde o contratante do plano de saúde necessita para não agravar seu estado de saúde, o plano de saúde está obrigado a custear.